【医生手记】为什么要做肾穿？判断肾病类型 明确治疗方向

   “大夫，我这病非得做肾穿不可吗？能不做吗？”在临床诊疗中，肾病科医生常常会遇到这样的疑问，对此，河北以岭医院肾病科主任朱昭明表示，肾穿，即肾活检穿刺在糖尿病肾病与非糖尿病肾病的蛋白尿鉴别中发挥着重要的作用，对于明确治疗方向、改善患者预后都是十分关键的。

糖尿病人患肾病 一定是糖尿病肾病吗

      今年70岁的王先生患糖尿病近20年，同时还有高血压，且并发糖尿病性视网膜病变，他长期用药控制，病情总体来说还算平稳，然而在不久前，王先生发现他的双腿出现了水肿，去医院一检查，尿蛋白三个加号，24小时尿蛋白定量达7.8克，拿到这些实验室检查结果，“久病成医”的王先生认为自己一定是多年糖尿病并发了肾脏病变，可是，医生却并没有很快下结论，甚至建议他做一做肾穿，即肾活检穿刺检查，了解到肾穿检查是有创检查后，一向还算配合医生治疗的王先生犹豫了：不就是糖尿病肾病吗，还有什么必要再做检查？

      对此，河北以岭医院肾病科主任朱昭明表示，糖尿病患者出现肾病，可能是因糖尿病而并发，即糖尿病肾病；但也有可能是是原发肾病，只是发生在糖尿病患者身上而已，到底是“糖肾”还是“非糖肾”，则需要肾脏疾病诊断的“金标准”——肾活检穿刺检查来帮助明确。

出现蛋白尿 糖肾或非糖肾藉由肾穿明辨

      糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症，一般认为糖尿病存在大量蛋白尿，或者糖尿病人只有微量蛋白尿，同时合并视网膜病变时，即应考虑糖尿病肾病。

      然而，朱昭明主任指出，在临床上，除了在糖尿病肾病中可见到糖尿病性蛋白尿，在原发肾病中也可以出现非糖尿病性蛋白尿，因此，蛋白尿等症状表现并不能成为确定是否为糖尿病肾病的确切依据，除了蛋白尿，朱昭明主任在临床研究中发现，有不少具有糖尿病病史且存在糖尿病视网膜病变伴心血管并发症的患者经肾病理检查，结果显示均存在原发性肾病，而非是糖尿病肾病。糖尿病并发原发性肾小球疾病的情况并不罕见。

       很显然，只依靠蛋白尿、有无合并视网膜病变等症状表现、实验室指标等来判断是否患糖尿病肾病，是有点儿“不靠谱”的，朱昭明主任表示，如果确实属于是糖尿病肾病，这样的患者在组织学检查中会发现，肾脏结构已经出现了改变，例如肾小球基底膜增厚、足突融合、足细胞丢失和肾小球剥脱等。

       因此，朱昭明主任认为，与临床实验室检测结果相比，组织学诊断的糖尿病肾病则更准确，而组织学诊断的方法即是肾活检穿刺，尽管肾穿的确是有创伤性的，但为了保证疾病诊断的准确，必要的肾穿检查仍然是不可省略的。

糖肾与非糖肾治疗方向不同 尽早明确诊断有利于改善预后

       经过医生的解释，王先生终于明白了做肾穿在诊断上的重要意义，但是他还是有一点疑问：“不管是糖尿病肾病，还是糖尿病合并原发肾病，到了最后的治疗，不都得是一边儿治糖尿病、一边儿治疗肾病吗？有什么必要非得将两者区别开来呢？”

   “任何疾病，都是在明确诊断的基础上，才能选择最具有针对性的恰当治疗方案，这在糖肾或非糖肾的治疗上，尤其需要重视。”朱昭明主任指出，糖尿病肾病与非糖尿病肾病的治疗是完全不同的，通过肾穿等检查明确诊断，是为了治疗有更针对性。

      糖尿病肾病预后相对较差，往往会很快进展至肾功能衰竭，需要透析等肾替代治疗，而糖尿病合并原发肾病如肾病综合征等，在控制好血糖的同时，对原发性肾病综合征的治疗，可以明显延缓糖尿病肾病进展，还可以防止血栓栓塞并发症、感染，可以纠正蛋白质营养代谢障碍，可以防止急性肾功能衰竭，原发性肾病对激素、免疫抑制剂的治疗反应相对较好，因此，朱昭明主任提醒，糖尿病伴大量蛋白尿的患者行肾活检穿刺术尤为重要，千万不要因为肾穿检查是有创的就“因噎废食”。

      王先生最终听从医生建议，及时进行了肾穿检查，结合其他必要检查，王先生最终被诊断为原发性的Ⅱ期膜性肾病，在开展抗凝、降脂、调整血糖血压等治疗的同时，医生又为他量身制订了激素、免疫抑制剂的用药方案，结合中药通络利水，经两个月左右的治疗，王先生水肿消退，24小时尿蛋白定量降至2.01克。

   “如果是属于糖尿病肾病，在治疗上虽然相对难度较大，但通过采取中西医结合的方式，也能够较好地改善症状、控制病情发展。” 朱昭明主任表示，糖尿病肾病的治疗一方面应遵照医嘱，坚持长期、规范的系统用药；另一方面则可配合中医中药治疗，减少免疫抑制剂的副作用，并且“从络论治”的络病证治体系也可以提高肾病的治疗效果。

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