“核导弹”精准打击肿瘤，核医学专家李林法：从“谈核色变”到“为我所用”，这些硬核办法治肿瘤

　　像打针一样，在体内注入放射性核素药物，药物随血液到达肿瘤病灶表面，随即释放出射线，像核导弹一样对肿瘤细胞进行精准打击……在浙江省肿瘤医院核医学科，75岁的肿瘤患者陈阿姨正在接受治疗，也就几分钟打针的时间，就能治已属晚期且多发处转移的神经内分泌肿瘤。

　　在治疗中发挥巨大作用的是放射性核素。陈阿姨是浙江省首例接受镥177Lu氧奥曲肽治疗的患者，作为陈阿姨的主诊医生，浙江省肿瘤医院核医学科专家李林法说：“一提到放射性核素，很多人想到的是辐射安全问题，谈核色变，但其实，随着医学发展，放射性核素治疗等核医学科的检查治疗手段，正成为治疗肿瘤的硬核办法，为我所用。”

　　大咖名片

浙江省肿瘤医院核医学科原主任 核医学专家 李林法

　　不同肿瘤，使用不同的“核导弹”治疗

　　“老百姓对于放疗，听到比较多，但对于放射性核素治疗并不了解，这种治疗相当于在人体内放置‘核导弹’，对肿瘤进行精准打击。”李林法介绍，放射性核素治疗是利用载体或介入措施，将放射性药物注入体内，根据药物特性，有的放射性药物会聚集在病变组织或癌细胞表面，有的病变组织与癌细胞则能主动摄取放射性药物，此时，放射性核素发射出的射线对病变组织进行密集照射，打击癌细胞，保护正常组织。

　　李林法说，在核医学科，目前应用最为广泛的是甲状腺癌术后的碘131治疗。“对于分化型甲状腺癌，外科医生通过手术切除后，为了降低手术后复发风险，我们根据甲状腺癌的风险等级，判断其是否要进行碘131治疗，通常是中高危的甲状腺癌需要接受碘131治疗。” 

　　李林法将碘131治疗比作诱捕的过程。“绝大部分的甲状腺癌来源于甲状腺滤泡组织，而甲状腺组织能够摄取碘，是‘贪吃蛇’，我们将普通的碘元素换成有放射性的碘131，口服入体内，碘131在衰变过程中，释放β射线，这种射线射程短，能选择性‘诱捕’甲状腺癌细胞，杀死微小病灶，但不影响周围组织。

　　当下，随着现代医学的发展，对付不同的肿瘤，使用的“核导弹”不同，装载放射性药物的“弹头”也不同。李林法说，化学元素周期表上那些神秘的物质，比如镥177、镭223、钇90等，逐渐为医者所用。以陈阿姨所患的直肠高分化神经内分泌肿瘤为例，发挥治疗作用的就是镥177。“现在，放射性核素治疗除了在甲状腺癌、神经内分泌肿瘤领域发挥作用以外，还在肝、胰腺等实体肿瘤，以及肿瘤骨转移等领域，大显神威。”

　　“查癌神器”不是想做就可以做

　如果说放射性核素治疗离正常人生活有点远，那么核医学科另一项工作范畴——核医学检查，很多人都如雷贯耳，名气最大的是正电子发射计算机断层显像（PET-CT）。世界上最早PET-CT出现在上世纪70年代，2000年之后引入国内。

　　李林法说，PET-CT将PET与CT融为一体，由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而CT提供病灶的精确解剖定位，一次显像可获得全身各方位的断层图像，具有灵敏、准确、特异及定位精确等特点，可了解全身整体状况，达到早期发现病灶和诊断疾病的目的。李林法打开PET-CT检查系统，屏幕上显示的检查结果好比一个“半透明人”，各部位显示的颜色深浅不一，李林法指着人体中的黑色部位告诉记者，代谢越活跃，颜色越深，几近黑色的部位很有可能就是肿瘤病灶。

　　李林法说，PET-CT的特点是精细扫描、精准定位，主要用于明确肿瘤诊断、判断有无转移、进行临床分期，2021年，浙江将肿瘤全身断层显像（PET-CT）纳入大病保险支付范围，减轻肿瘤患者和家庭负担。

　　正因为PET-CT在检查中的突出优势，更是成为很多人心目中的“查癌神器”。“一次定位即可检查全身”、 “提早筛查肿瘤、其他肿瘤筛查都可以省略了……”这些认识误区，使得很多人都要求进行PET-CT检查。“正常健康的人大可不必做这项检查。”李林法说，在肿瘤专科医院，医生都必须遵循相应技术操作规范，并非“想做就能做”。PET-CT有明确的适宜检查人群，只有患癌，或高度疑似患癌，或是有相关家族史的患者，才需要做这项检查。检查需要明确的不是“有没有”，而是“在哪里”、“有多大”、“是否转移”等情况。

　　撇开辐射量谈辐射不科学

　　李林法谈到，尽管核医学在临床疾病的精准诊疗中发挥着重要作用，但大多数人都会有担忧，比如会不会引起癌症，会不会引起不孕不育，会不会导致身体免疫力下降等等问题，虽然大多数人对于X线、CT基本上都能接受，但对核医学这类不广谱的检查和治疗事物依然保持着“警惕”，甚至“谈核色变”。

　　“很多人都怕辐射，但其实，我们生活在宇宙中，人每时每刻都受到各种辐射照射，比如乘飞机、做X光检查、使用手机家电等额外辐射，但日常生活中接收到的放射线辐射对人体并不会造成伤害，大可不必过分担忧。”李林法说。

　　记者看到，每一个核医学科的医护人员胸前佩戴着一个红色标记卡，李林法告诉记者，这是个人辐射剂量卡，我们国家对核技术应用上有严格的相关规定，公众人群的辐射暴露量每年不超过1mSv，而从事放射性工作的人员每年不超过20mSv，这意味着医务工作者在远远大于普通人群接受范围时，依然是安全和可控的。

　　李林法说：“随着治疗设备和技术手段不断改进，治疗和检查的灵敏度大幅提高，药物剂量以及半衰期释放能量也大幅降低。撇开辐射量谈辐射，这都是不科学的。另外，我们也要做好辐射防护工作，我们医院开设了浙江省最早的辐射防护病房，我们医生要做的是实现患者治疗剂量和效果的最优化。”

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　　最让李林法等核医学医务人员欣慰的是，很多患者从辐射防护病房出院后，就意味着开启正常的人生。“在我们医院，甲状腺癌术后的碘131治疗，一年接诊数在1200 例以上。很多女性患者在治疗后半年到一年，就可以正常怀孕。我经常能收到患者的报喜微信，结婚、怀孕、生子，甚至有的患者已生完二孩，都是非常健康的宝宝。”

　　作为一个在核医学领域钻研30余年的专家，李林法告诉记者，核医学将是下一个十年的医学蓝海，精准医学的“个性化”和“靶向”契合核医学的未来发展，即便现在核医学人才还存在缺口，国内放射性核素药物的研发创新还有很长一段路要走，但随着国家在这一领域的持续投入，人们健康科普意识的提高，核医学将大有可为。“今年医院也将PET-MR设备引入提上日程，加上PET-CT的新设备引入，临床医生在肿瘤精准诊断将更有底气，今年年底，核医学基础技术研究平台将建成并投入使用，平台规模处于全国其他同类医院的前列。”李林法说。

　　大咖辟谣

　　1.做了PET-CT肿瘤一定能查出来。

　　李林法：这样的认识太过片面，PET-CT是一种先进的影像学检查方法，原理是利用病灶部位葡萄糖代谢旺盛的特点, 最常用的示踪剂是氟代脱氧葡萄糖，但这对于大多数肿瘤管用，但有些也不管用，影像无法实现。所以在做肿瘤检查时，我们要借助多种检查方式，使得早期肿瘤能够被识别出来。

　　2.PET-CT精准度高，防癌效果好，体检也安排一个。

　　李林法：这种认识存在误区。大家都知道PET-CT是一种高端设备，所以有些年纪很轻的健康人群也要来做个PET-CT，我认为这完全没有必要，另外PET-CT也没有必要作为常规体检项目。这几类人群：肿瘤高危人群，比如有肿瘤家族聚集现象者，肿瘤疑似患者以及肿瘤已确诊人群，他们做PET-CT，还是有价值的。

　　3.放射性核素治疗有辐射，尽量不用。

　　李林法：我们国家对核技术应用上有严格的相关规定以确保正当应用和安全，核医学科进行诊断与治疗都要用放射性药物，这里面的确都带有一定辐射，但都是在核医学专业医护的指导下进行的，一般都非常安全的。以甲状腺癌术后的碘131治疗为例，女性患者在治疗后半年到一年内，可以正常怀孕生子，所以需要放射性核素治疗时，应考虑利大于弊，而不是因噎废食。

　　4. 接受过放射性核素治疗，不用术后随访。

　　李林法：这是误区。肿瘤治疗全过程包括“康”这一环节。放射性核素治疗以后，和其他肿瘤治疗的患者一样，要进行定期随访。核医学科也有专门随访门诊，碘131治疗的患者出院后一个月，需要来医院进行一次随访，对用药量进行相关的调整，后续我们会根据实际情况，制定相关的随访计划。总体而言，肿瘤是作为慢性病来进行管理，后期随访非常重要。

　　5. 肿瘤晚期才使用放射性核素治疗。

　　李林法：放射性核素治疗是肿瘤治疗的重要手段，肿瘤晚期病人也有适合的放射性核素治疗，但并不是说肿瘤晚期病人才使用放射性核素治疗，像甲状腺癌手术后的碘131治疗，很多病人并不是晚期病人，而是根据病情需要，制定治疗计划，最大程度降低复发的概率。

　　延伸阅读

　　肿瘤核素治疗一览（资料来源于《整合肿瘤学》治疗分册基础卷）

　　碘131 治疗分化型甲状腺癌

　　碘131—MIBG 治疗嗜铬细胞瘤/副神经节瘤

　　镥177—PSMA 治疗前列腺癌

　　镥177—DOTATATE 治疗神经内分泌瘤

　　锶Sr89 治疗恶性肿瘤骨转移

　　钇90 治疗肝脏恶性肿瘤、非霍奇金淋巴瘤

　　镭223 治疗晚期去势抵抗性前列腺癌

　　铼188-HEDP 治疗骨转移疼痛 

　　铼188-碘化油 治疗肝细胞性肝癌

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