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腹部放疗专家朱远:放疗迈入“粒子”时代,这把抗癌“板斧”让更多患者“愈”见未来

2023-07-12 22:11 [健康] 未知
更多放疗又叫放射治疗,从伦琴1895年发现X射线,1896年为一名晚期乳腺癌患者实施放疗以来,已发展应用100多年。在医生眼里,放疗就是一把隐形的手术刀,与外科手术、化疗一起构成肿瘤

  放疗又叫放射治疗,从伦琴1895年发现X射线,1896年为一名晚期乳腺癌患者实施放疗以来,已发展应用100多年。在医生眼里,放疗就是一把“隐形的手术刀”,与外科手术、化疗一起构成肿瘤治疗的三大手段。

  “放疗的目标是最大限度将放射线的剂量集中于病变组织内,杀灭肿瘤细胞,同时最大程度保护邻近的正常组织和器官。”临床上,近八成肿瘤患者需要接受放疗,但国内实际接受放疗的患者尚不足30%,浙江省肿瘤医院腹部放疗科专家、主任医师朱远感慨,大众对于放疗尚存认知误区。

  单纯放疗就能治愈肿瘤吗?放疗如何增效减毒?朱远提到,当下肿瘤精准医疗领域,放疗作为一把重要的抗癌“板斧”,正通过一个个病例实证扭转大众的传统印象。“它既能独当一面,用于早期肿瘤患者的根治性治疗中,还能起到协同作用,应用于晚期肿瘤患者的新辅助治疗、姑息治疗及挽救性治疗。”

  大咖名片:

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朱远:浙江省肿瘤医院腹部放疗科专家、主任医师

  近八成肿瘤患者需要接受放疗

  放疗就像“打靶”,主张专病专治

  “放疗就是利用放射线照射肿瘤部位,来达到杀灭肿瘤的目的,与手术、化疗一起被公认为是目前肿瘤治疗的三大主要手段。”说到大众对于放疗的传统印象,朱远释疑,“放疗不像在照相馆拍照,坐下来就能照。我们首先要进行模拟定位,在CT或磁共振影像上勾画出照射靶区,随后交给物理师计算照射剂量,经过验证再让患者接受放疗。整个准备过程大约5到7天,需要由团队来配合完成。”

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  放疗通常分为两种,一种远距离照射,俗称外照射,另一种叫近距离照射,也叫内照射。朱远说,外照射是放射线从患者的体外经过体表进入组织,到达需要照射的肿瘤或是手术后的瘤床部位,设备包括一般的直线加速器、伽马刀、TOMO、射波刀、质子和重离子等。内照射则是将放射源插植入肿瘤内部或是身体自然腔道中,在肿瘤内部或紧贴肿瘤进行照射,比如通过穿刺将放射性碘-125同位素粒子植入前列腺进行治疗前列腺癌或是利用同位素铱-192后装放射治疗宫颈癌等。

  临床上,大约70%—80%的患者在肿瘤的治疗过程中需要接受放疗,但遗憾的是,国内目前接受放疗的患者可能不足30%。朱远分析,原因主要与几方面有关:医疗机构放疗设备不足;医生对放疗的认知不足;患者和家属恐惧抵触,认为放疗副反应大。

  “作为精准医疗手段,放疗的创伤小、费用低,能与手术媲美,是一把重要的‘板斧’,它的治疗目的也不尽相同。”朱远举例,早期鼻咽癌患者通过放疗就能获得治愈,五年生存率达90%以上;一些以手术治疗为主的乳腺癌、直肠癌、肺癌、食管癌等患者,可以通过术前新辅助放疗实现降期;部分患者病情分期较晚,出现骨转移、脑转移、肺转移等,可以通过姑息性放疗缓解症状。

  肿瘤患者在求医问药的过程中常常迷失方向:手术找谁做,放、化疗又该去哪里?

  朱远提到,为了让患者就医少跑弯路,省肿瘤医院放疗科已细分头颈、胸部、腹部、妇瘤等领域,每年入院放疗的患者约有1万人次,“目前全国地市级医院基本都设有放疗科,但隔行如隔山,从肿瘤治疗的角度来说,我们主张专病专治,肿瘤患者最好到肿瘤专科医院就诊治疗。” 

  保肛率从20%提升至近60%

  放化疗协同增效为患者争取最大获益

  随着医学技术的精进,肿瘤治疗已逐步整合思维,不再靠一种手段单打独斗,医生制定治疗方案时更讲求患者获益。

  “局限期中低危前列腺癌,放疗与手术加挽救性放疗的疗效是相当的,局限期高危前列腺癌,放疗疗效优于手术。因此年长的前列腺患者,完全可以选择无创的根治性放疗,早期患者常规外照射的5年生存率在85%左右,局部无复发5年生存率在90%至96%。”但朱远说,大部分肿瘤患者就诊时已属中晚期,这时单一的治疗手段无法根治肿瘤,需要采取综合性的治疗手段。比如确诊时肿块较大,已包绕大血管,周围有多发淋巴结转移,需要先做放疗或化疗缩小肿块,为根治性手术创造机会。

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  在肿瘤的综合治疗中,放疗扮演不同角色,起到重要的协同作用,帮助提高肿瘤疗效和生存期。以常见的中低位直肠癌患者为例,通过新辅助放化疗及后续联合全身化疗,可以实现肿瘤大小和深度退缩,淋巴结消退,实现降期的目的。

  “有些患者的肿瘤原本距离肛门仅3到4厘米,通过新辅助放化疗后,肿瘤退缩至5厘米以上,实现了保肛的目的。大约20%的患者经过新辅助放、化疗以后,肿瘤可以完全消退。”一名40岁左右的男性患者让朱远印象深刻。两年前,男患者查出晚期直肠癌,肿瘤距离肛门仅4厘米,手术可能无法保肛,“术前新辅助放疗做完后,他的肿瘤明显退缩,后续经过6个周期化疗进行巩固,再次复查肠镜、磁共振、PET-CT等,都提示肿瘤和淋巴结已完全消退。”

  在省肿瘤医院,这样的“幸运儿”并不少见,通过放疗与序贯化疗,患者的保肛率可以从20%提升至将近60%。

  放疗室门口,常有肠癌患者忧心忡忡:放疗会不会和化疗一样杀伤正常组织,产生严重的毒副反应?

  朱远谈到,直肠癌属于盆腔部分,局部放疗期间,由于个体差异,不同患者会出现不同程度的不良反应。常见的有放射性直肠炎,表现为肛门坠胀、排便不尽等;放射性膀胱炎,出现尿频尿急;病变位置较低者可能出现肛周皮肤放射性皮炎。

  “一般情况下,这些不良反应经过对症治疗,在放疗结束2周后就会自愈。症状严重,伴有明显腹泻如放射性小肠炎的患者可以静脉用药,肛周放射性皮炎患者一般经过治疗性灌肠、高锰酸钾坐浴等就能好转。”朱远常宽慰患者,任何抗肿瘤治疗都有相应的副作用,但不必过度紧张,医生会将照射剂量控制在正常组织的耐受范围内,并且及时处理相关副反应,患者们通常都能耐受治疗过程,很少留下后遗症。

  朱远为正在接受直肠癌放疗的患者开出了一张“食疗方”:在放疗过程中首先要注意饮食,避免进食竹笋、芹菜等富含纤维的食物,以免加重排便困难,引起肠根阻;还要避免进食豆类等产气多的食物,以免引起肠胀气;日常多吃容易消化的优质蛋白,如蛋、鱼、虾等。

  有的放矢精准杀灭“坏细胞”

  放疗迈入全球前沿“粒子”时代

  “中国有句古话,‘好死不如赖活着’。”从医多年,朱远感慨,随着生活水平的提高,大家逐步转变观念:比起生命的长度,生命的质量也很更重要。

  对于晚期癌症患者,抗肿瘤治疗的目的不只是延长他们的生存期,还要改善生活质量。如果患者全身情况已较差,无法耐受治疗,此时一股脑给予所有的抗肿瘤治疗,不仅无法延长他们的生命,反而会增加痛苦,缩短他们的生存期。如果采取局部放疗,缓解晚期患者的疼痛、颅内高压、阻塞性肺炎等症状,无疑是一剂“良药”。

  十年磨一剑,随着放疗技术的飞跃发展,患者的选择面更广了,预后也有了更多可能性。

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  “从放射生物角度来说,放疗的进展主要是剂量分割模式的改变,也就是采用提高单次照射剂量,减少总照射次数,获得更高的生物等效剂量,进而控制肿瘤。”朱远举例,比如原来的放疗照射剂量是2Gy/次,患者总共需要照射30次,而现在照射剂量可以达到10Gy/次,总共只需照射5次,就可以获得相同甚至更好的疗效。

  此外,医学界将精准医学引入放疗后,可以通过生物、影像、临床综合风险预后模型为患者进行分层治疗,制定精准的放疗方案。不仅做到放疗位置的精准,还可以通过PET-CT观测哪个部位肿瘤代谢更活跃,在局部给予更高的照射剂量。

  在肿瘤治疗领域,曾有一些让医生感到棘手的难题,比如恶性黑色素瘤、腺样囊性癌、脊索瘤等对常规放疗不敏感该怎么办?

  “现在,我们的放疗已迈入‘粒子’时代,放疗科除普通的加速器,还有TOMO、射波刀、伽玛刀,甚至质子和重离子,设备和技术日益精进。”朱远如数家珍,普通的射线通过正常组织再到肿瘤,剂量逐步降低,但质子和重离子放疗会产生“布拉格峰效应”,需要到达一定深度才会释放射线剂量,有效避免了正常组织受到过多辐射,放疗效果也更好。

  朱远透露,省肿瘤医院的重离子设备已处于装机阶段,预计10月份就可以用于临床。“特别是对于常规放疗不敏感的肿瘤、儿童肿瘤,可以在治愈肿瘤的同时很好地保护正常组织;对于放疗后复发的肿瘤患者,采用质子和重离子放疗进行挽救性治疗,可以保护已经受过照射的正常组织不再受到辐射,为患者带来重生曙光。”

  大咖辟谣

  谣言1:化疗是肿瘤患者的主要治疗手段,放疗可做可不做。

  朱远:放疗也是肿瘤治疗的主要手段,和外科手术一样,它是一种局部治疗手段,很有必要。如果患者全身都有病灶,可以通过化疗进行全身治疗,但如果患者身上某个病灶出现症状,比如疼痛、出血等,这时通过局部放疗,就能很好控制。对于一些早期、对放疗敏感的肿瘤患者,单纯放疗即可实现治愈。对于局部晚期肿瘤患者,放疗与手术、化疗相结合可达到根治的目的。

  谣言2:放疗后患者身上有辐射,会影响家人健康。

  朱远:大部分患者接受的是外照射,放射源在患者体外,射线直接作用到肿瘤细胞上,杀灭肿瘤细胞,因此患者身上不会带有辐射,更不会影响家人健康;但对于接受放射性粒子植入的患者,放射源长期存在于体内,在一段时间内身上会带有辐射,需要与家人保持一定的距离,尤其是儿童、孕妇等特殊群体。

  谣言3:手术切除才能治愈,放疗只能姑息。

  朱远:其实很多肿瘤患者通过放疗也能达到与手术同样的效果,比如说对放疗敏感的鼻咽癌等,早期患者可以通过放疗获得根治。此外,前列腺癌接受放疗也与手术治疗的效果相当,高龄前列腺癌患者完全可以通过单纯放疗获得治愈。

  谣言4:手术后要做放疗,手术前不行。

  朱远:如果手术前进行评估,判断患者有放疗指征,需要做放疗,就应该尽量在手术前做,而不是术后进行。因为术前肿瘤的血供比较好,对放射线更敏感,可以让肿瘤退缩实现降期,有利于后期手术的进行。同时对于低位直肠癌有保肛需求的患者等,可以帮助提高保留器官的机会。如果术后进行放疗,届时肿瘤的血供不好,对放射线的敏感性也会下降,放疗照射剂量需要加大,可能造成更大损伤。

  谣言5:放疗仪器越先进越好。

  朱远:放疗技术与放疗设备的先进性有一定的关系,但只要能满足治疗的需求,并不意味着设备越先进越好。因为对于一些简单的病种,病灶放疗并不需要达到非常精准的毫米级程度,普通的直线加速器就能达到治愈的目的。如果我们能提供最具性价比的治疗,那么患者的获益最大。

记者 柴悦颖

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